 Глубокие ожоги с вовлечением костей и суставов встречаются в 5% случаев от общего числа термических повреждений. Их возникновение сопряжено с воздействием высокотемпературных агентов (электротравма, расплавленный металл, раскаленные металлические предметы, напалм и др.) Это, как правило, локальные ожоги.
Под воздействием высокой температуры участок ткани глубоко некротизируется, а в результате возникновения воспалительных явлений и трофических нарушений некротический процесс распространяется еще глубже с вовлечением глубжележащих тканей.
Эти факторы позволяют прогнозировать тяжесть поражения и возможность распространения разрушения тканей.
Демаркация и отторжение мягких тканей происходит примерно в течение месяца — это срок отторжения мягких тканей, и до полугода и более для костей.
Объем вторичных разрушений зависит не только от глубины и характера термического воздействия, но и от локализации ожога. В частности, наиболее часто подвергаются вторичным разрушениям кисть и голеностопные суставы, видимо, из-за недостаточного тканевого покрытия. На третьем месте по частоте поражения находятся коленный и локтевой суставы. Другие суставы поражаются очень редко.
Самым частым вторичным нарушением являются артриты. Ожоговые артриты по своему течению бывают остротекущими и вялотекущими.
Остротекущие ожоговые артриты, как правило, возникают через 1—2 месяца от момента травмы, нередко при завершающемся заживлении ожоговой раны. Артрит протекает очень тяжело. На фоне имеющегося околосуставного ожога больной начинает жаловаться на сильные боли в суставе и ухудшение общего состояния: слабость, нарушение аппетита, лихорадка с большими колебаниями показателей температуры.
Локально, наблюдается увеличение окружности сустава, который приобретает булавовидную форму, флюктуация и баллотирование надколенника, при поражении коленного сустава. При пункции сустава получают серозно-гнойное содержимое, иногда с геморрагическим оттенком.
Наличие гноя в суставе является показанием для его раскрытия, санации и дренирования. Но эти мероприятия могут дать только временный эффект, так как уже имеется поражение не только капсулы сустава, но и суставных концов костных сегментов. Поэтому необходимо широкое раскрытие сустава и освобождение суставных концов и полости сустава от разрушенных и некротизированных тканей.
Вялотекущие артриты, за редким исключением, большого отрицательного влияния на состояние пациента не оказывают. На месте ожоговой раны может открыться свищ с серозно-гнойным отделяемым. Если вовремя не принять необходимые меры, это может привести к постепенному разрушению суставных поверхностей и костной ткани сустава с возможным развитием острого воспалительного процесса, а в завершении болезни-к нарушению функции сустава вплоть до анкилоза. Вместе с этим острый артрит ведет к генерализации процесса, следствием чего является ампутация конечности по жизненным показаниям, а иногда и к смерти от сепсиса.
Калечащие операции являются показанными при развитии гнойно-септических осложнений на фоне ожоговой болезни (артриты, остеомиелиты), несовместимых с жизнью (А. Н. Орлов, 1973; В. А. Поляков и др., 1974; В. В. Юденич, 1980; К. М. Лисицин, Б. С. Вихриев, 1984; Паркс, Уинрайт, 1990). В таких случаях ликвидировать очаг поражения можно только путем удаления органа, что позволяет ускорить лечебный процесс ценой потери конечности.
При околосуставных ожогах ожоговый струп включает в себя кожу, подкожно-жировую клетчатку, капсулу сустава. Последняя нередко бывает поражена вторично. В начале ожоговой болезни значительных болей в суставе нет, налицо только функциональные нарушения. Отторжение некротических тканей, особенно костей, затягивается до двух и более месяцев, а ускорение санации очага поражения позволяет не допустить осложнений, то есть развития гнойных артритов и расширения зоны омертвения мягких тканей и костей.
Существует тактика лечения больных с глубокими ожогами с поражением костей и суставов, когда на обожженную поверхность накладывается антисептическая повязка и не предпринимается никаких активных мер для ускорения ликвидации очага, то есть делается расчет на самоотторжение некротических тканей. Подобная тактика опасна из-за расширения зоны некроза, а кроме того, процесс самоотторжения кости затягивается на 6-8 месяцев.
Образующийся после отторжения некротических тканей дефект замещается расщепленным кожным лоскутом или лоскутом на питающей ножке. Применение свободной аутопластики возможно только после формирования полноценных грануляций, что принимает затяжной характер после удаления некротизированной костной ткани. Выгоднее всего для замещения околосуставных дефектов пользоваться лоскутами на питающей ножке. Этот способ независимо от кажущейся трудоемкости значительно ускоряет процесс реабилитации больных с глубокими ожогами, особенно при развивающихся гнойно-септических осложнениях. Некоторые авторы ( Мариш, Новак, 1981; Santa, Hoffmeyer, 1985) для предупреждения развития гнойных осложнений предлагают использовать полимерные шарики с гентомицином.
В лечении ограниченных глубоких ожогов мы воспользовались комплексными мерами воздействий. Одна из них-ликвидация очага инфекции, что удавалось путем длительной внутриартериальной инфузии антибиотиков. Вторая-ранняя некрэктомия всех нежизнеспособных тканей, и третья-замещение дефекта полноценными тканями с использованием лоскутов на питающей ножке. Применяя эти принципиально важные методы, мы добиваемся замещения образованных в результате ожога тканевых дефектов, не давая распространиться гнойному очагу регионарным воздействием антибиотиков.
Опыт лечения больных с глубокими ожогами
Под нашим наблюдением находилось 25 больных с глубокими ожогами конечностей: кисти — 12, предплечья — 6, плеча — 3, голени — 2, стопы — 2, в лечении которых использована предложенная нами методика.
При поступлении производилась катетеризация магистральной артерии и обеспечивалось постоянное введение антибиотиков. Очень быстро, в течение 7-10 суток, начиналось отторжение некротического струпа при полном отсутствии воспалительных явлений. Проводилась операция-некрэктомия с тщательным иссечением всех нежизнеспособных и сомнительных тканей, кроме кости. После полного иссечения нежизнеспособных тканей проводилась пластика лоскутом на питающей ножке при обнаженности кости и пластика расщепленным кожным лоскутом при поражении только мягких тканей. Таким образом оперировано 16 больных с замещением дефекта лоскутом на питающей ножке и 9 больных с пластикой расщепленным кожным лоскутом. Двум больным вместе с пластикой лоскутом на питающей ножке произведена костная пластика.
У всех оперированных больных в течение 2—4 месяцев наступило выздоровление.
Возможности использования существующих и вновь предложенных способов лечения больных с глубокими ожогами показывают полученные результаты лечения. Для иллюстрации приведем историю болезни больного А. 24 лет.
Диагноз: глубокий термический ожог задней поверхности голени от верхней трети до пятки левой ноги с повреждением ахиллова сухожилия, тканей голеностопного сустава и пяточной кости.
На работе, при разливе расплавленного металла, часть его попала в сапог. Получил ожог. Доставлен в хирургическое отделение ЦРБ. Проводилось консервативное лечение, которое оказалось неэффективным. Состояние больного ухудшалось, ему была предложена ампутация голени, от которой он отказался и был доставлен в областную клиническую больницу.
При поступлении: общее состояние тяжелое. Левая голень отечна. По задней поверхности голени от верхней трети до пятки с переходом на подошвенную поверхность имеется темный плотный струп, в конгломерате которого ахиллово сухожилие, пяточная кость и трехглавая мышца. На границе струпа с неповрежденными тканями их гиперемия и необильное серозно-гнойное отделяемое (рис. 1).
Из раны высеян золотистый стафилококк, нечувствительный к антибиотикам.
Оперирован. Под местной анестезией произведен разрез под пупартовой связкой около 7 см. Выделена бедренная артерия с отходящими от нее мелкими сосудами. Взята на держалки a. Circumflexe ilei, через которую проведен катетер диаметром 0,6 мм в просвет бедренной артерии около 10 см, а свободный конец катетера выведен через здоровую кожу и подшит. Одномоментно на растворе новокаина 1% 20 мл введено 20 млн ЕД пенициллина и 5000 ЕД гепарина с последующим введением этой дозы в течение суток.
Под наркозом по предложенной нами методике в левой грудобрюшной области, от угла лопатки до пупка спереди, выкроен кожно-подкожно-фасциальный лоскут 10550 см, который сшит в трубку. Образовавшийся от выкраивания лоскута дефект восстановлен с помощью местных тканей. Проведена тренировка проксимальной питающей ножки-пережатие ее кишечным жомом, начиная с 10 минут 3—4 раза в сутки и увеличивая каждый день на 10 минут, доводя таким образом срок пережатия до 2 часов. При отсутствии нарушений питания тренированная ножка отсечена и после иссечения некротических тканей распластана на ограниченном участке пятки и голеностопного сустава с гипсовой фиксацией ноги в вынужденном положении, что не вызывало серьезных нарушений в состоянии пациента и отрицательной эмоциональной нагрузки. Лоскут прижился.
 Проведена тренировка питающей ножки стебля у пупка, и по достижении состояния изолированного питания без нарушении кровообращения питающая ножка отсечена, стебель рассечен по месту стыка с иссечением рубца и после иссечения неполноценных тканей в области дефекта подшит к его краям. Лоскут прижился (рис. 2). Полностью восстановлено анатомо-функциональное состояние ноги. Больной вернулся к своей работе.
Таким образом, предложенный способ лечения с инфицированными тканевыми дефектами конечностей вносит свой вклад в развитие пластической хирургии, а самое главное-в раздел реабилитации больных с открытыми повреждениями и гнойно-септическими осложнениями, когда профессиональное мышление хирурга сориентировано на удаление очага поражения вместе с сегментом конечности как не подлежащего восстановлению.
Иллюстрацией технического выполнения операции и лечения больных с глубокими термическими ожогами с поражением костей может служить больной К. 45 лет.
Диагноз. Термический ожог расплавленным металлом тыла правой кисти с поражением 2—5 пястных костей, сухожилий разгибателей и частично сгибателей кисти.
Поступил в хирургическое отделение городской больницы с глубоким ограниченным ожогом правой кисти, на которую во время работы упала капля расплавленного металла. Госпитализирован. Начато лечение мазевыми асептическими повязками и введением антибиотиков. Через две недели развились общие и местные воспалительные явления. Иссечены некротизированные мягкие ткани. Оголились пястные кости при активных воспалительных явлениях. Предложена ампутация кисти, от которой пациент отказался. Доставлен в областную больницу.
 При поступлении: состояние средней тяжести. На тыле кисти обширная рана (дефект мягких тканей). В ране выстоят 2—5-я пястные кости, полностью оголенные, серого цвета. Пальцы кисти находятся в положении сгибания. Активных разгибаний нет. Качательные движения сохранены в 1-м и 5-м пальцах. Кисть отечна, кожные покровы вокруг раны гиперемированы со слабо выраженными грануляциями. Дном раны являются глубокие ткани ладонной поверхности кисти с обильным гнойным отделяемым и оголенными сухожилиями сгибателей, (рис. 3).
Решено попытаться сохранить руку.
Оперирован. Катетеризирована плечевая артерия и начата инфузия антибиотиков. Иссечены некротизированные пястные кости и прилежащие мягкие ткани. Образовавшийся в результате удаления пястных костей костный дефект замещен костным аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости, а мягкотканный дефект-лоскутом на питающей ножке, выкроенным с живота.
В послеоперационном периоде наблюдался частичный некроз костного аутотрансплантата, который иссечен. Лоскут прижился. Питающая ножка отсечена. Коррекция лоскута (рис. 4). У всех 25 больных лечебный процесс завершился полным выздоровлением, иногда с некоторым ограничением функции пораженной конечности.
Принятая тактика лечения тяжелых поражений конечностей позволяет говорить о возможности решения проблемы сохранения и восстановления функции конечности даже в таких случаях, которые ранее было принято считать безнадежными.
Очень важно, что данная методика лечения больных с глубокими ожогами может быть использована в любом подразделении хирургического профиля из-за доступности и простоты выполнения хирургических манипуляций, не требующих дополнительного сложного оснащения.
Большие трудности представляет лечение ожога или электроожога, когда вместе с мягкими тканями поражаются участки кости, преимущественно черепа или гребня большеберцовой кости, когда плотная ткань не только в течение месяцев, но и лет не отторгается. Это обстоятельство является причиной длительной инвалидности.
Существующий прием наложения фрезевых отверстий, способствующий ускорению отторжения костной пластинки, вполне оправдан. Но последующее замещение гранулирующих ран необходимо производить полноценным лоскутом на питающей ножке.
Иллюстрацией может служить больной Б. 31 года.
Шесть месяцев назад он получил тяжелый электроожог головы. Участок некроза концентрировался в правой теменно-височной области. После иссечения некротизированных участков мягких тканей оголилась теменная кость на участке около 8 см в диаметре. Общее состояние больного удовлетворительное.
Для ускорения процесса отторжения некротизированной костной ткани черепа были нанесены фрезевые отверстия, и Б. выписан домой с рекомендацией явиться через два-три месяца для последующего оперативного вмешательства.
При повторном обращении выявлено, как и предполагалось, что фрезевые отверстия проросли грануляционными тканями. Б. оперирован вновь. Под наркозом довольно легко была удалена костная пластинка. Гранулирующая рана закрыта расщепленным кожным лоскутом. Рана зажила, несколько уменьшилась в размерах, однако сохранились постоянные изъязвления, которые тревожили больного. Вновь была предложена операция-иссечение рубцовых и изъязвляющихся тканей и замещение образовавшегося дефекта лоскутом на питающей ножке. После иссечения неполноценных тканей дефект замещен лоскутом на питающей ножке, выкроенным в области предплечья, и в таком вынужденном положении фиксирован в течение одного месяца. По истечении указанного срока питающая ножка была отсечена, проведена коррекция лоскута. Больной с выздоровлением выписан домой. При осмотре через год отмечено хорошее состояние. Бывший пациент Б. успешно работает на прежнем месте, у него практически отсутствуют эстетические нарушения.
Следовательно, замещение дефектов кожи головы или других участков человеческого тела с глубоким поражением компактной кости предпочтительнее делать лоскутами на питающей ножке, а подготовительным этапом должно стать наложение фрезевых отверстий.
Таким образом проведено лечение 2 больных с глубоким ожогом голени.
В последующем при глубоких ожогах трубчатых костей конечностей мы использовали другой способ, без иссечения некротизированных костей и их фрагментов.
Он заключался в том, что под прикрытием длительной внутриартериальной инфузии антибиотиков иссекались некротизированные мягкие ткани, а мягкотканный дефект замещался лоскутом на питающей ножке с оставлением некротизированного костного сегмента или костной ткани.
Считаем нецелесообразным иссечение костной ткани при ее термическом поражении, однако следует учитывать сроки от момента ожога, то есть до начала секвестрации кости, пораженной ожогом, вызванным температурным воздействием, которые исчисляются неделями, нередко месяцами.
Таким образом, проблема лечения ограниченных глубоких ожогов может считаться решенной при обеспечении организационных моментов, позволяющих своевременно начать лечение с использованием предложенного нами способа.
Источник: www.npo-briz.narod.ru
|
|