Л Е К Ц И Я

Тема: "ОЖОГИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА

ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ".

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность изучения проблемы (Чернобыль, Арзамас, Башки-

рия). Состояние по лечению обожженных в стране (ожоговые центры,

ассигнования). Изучение термических поражений в ВУЗах.

В зависимости от вида энергии, которой наносится поражение,

различают термические, электрические и химические ожоги. Общим

является распространенная по площади и глубине гибель тканей.

Механизм поражений различен и определяется действующим агентом и

обстоятельством травмы. Возможны 3 способа нагревания кожи:

- конвекция - воздействие горячего пара или газа,

- проведение - прямой контакт с горячим предметом,

- радиация - воздействие лучевого излучения, в основном

инфракрасной части спектра.

По данным ВОЗ ожоги по частоте занимают третье место, а в

некоторых странах (Япония) второе, уступая лишь транспортной

травме. В США госпитализируется 75-100 тыс. обоженных ежегодно,

умирают 8-12 тыс. В мире от ожогов погибает 60 тыс. человек.

Частота ожогов в мирное время составляет 5-12% В России за

- 3 -

последние 10 лет число стационарных больных снизилось с 10,2 до

9,8 на 10 тыс. населения. Однако летальность возросла с 21,1 до

24,1 на 1000 лечившихся, что связано с возрастанием тяжести ожо-

гов. Отмечается увеличение длительности пребывания больных в

стационарах. Обращает на себя внимание высокая стоимость лечения.

2ОЖОГИ - ВИД БОЕВОЙ ПАТОЛОГИИ.

В 1-ю мировую войну количество обоженных было невелико, но

в английской и французской армиях были открыты специализирован-

ные госпитали для лечения обоженных. В ВОВ ожоги составляли

1-2,5% всех санитарных потерь. В большинстве случаев ожоги вызы-

вались пламенем при пожарах и возгорании техники. Незначительный

процеент обоженных в ВОВ не требовали создания специальной сис-

темы медпомощи при ожогах.

По мере развития технического оснащения войск, частота тер-

мических поражений на театре военных действий будет увиличивать-

ся. Многие авторитетные специалисты считают, что потери от ядер-

ного оружия будут определяться ожогами. В современной войне

удельный вес ожогов составит 30,6% Такое значительное увиличение

произойдет за счет применения ядерного оружия и зажигательных

смесей. В Хиросиме и Нагасаки ожоги локализовались на незащищен-

ных участках тела. У пострадавших в радиусе от 2,5 до 3,7 км от

эпицентра были поверхностными. Ожоги, возникающие на стороне те-

ла, обращенной к взрыву получили название профильных. Их иногда

называют мгновенными. Такие ожоги возникают при взрывах ядерных

устройств малых и средних калибров. При мегатонных взрывах све-

товое излучение воздействует более длительно с значительным

прогреванием тканей.

Вторичные ожоги - от загоревшейся одежды, пожаров и т.д.

будут глубокими и обширными.

При ядерном взрыве вследствие светового излучения наблюда-

ется поражение глаз:

- дезадаптация (временное ослепление). Через 30 минут синд-

ром ослепления ослабевает и зрение полностью восстанавливается;

- ядерная офтальмия (острый кератоконьюнктивит) - гиперемия

и отек коньюнктивы, глазного яблока, иногда язвы роговицы и по-

мутнения;

- ожоги глазного дна (хориоретинальные ожоги) - из-за фоку-

сирующих свойств оптической системы глаза. Ожоги могут возник-

нуть у людей, находящихся на значительном расстоянии от эпицент-

- 4 -

ра взрыва.

Не только ядерное оружие существенно изменяет структуру са-

нитарных потерь. В последние годы армии всех стран применяют ог-

несмеси. Поэтому удельный вес обоженных в общей структуре сани-

тарных потерь значительно возрастает.

Напалм - собирательное название для группы огнесмесей. Он

представляет смесь бензина, керосина с различными загустителями

напалм применили впервые в США в 1942 году против Японии и Бо-

ливии и Германии.

Бомба емкостью 625 л создает очаг сплошного огня на площади

2000 м 52 0, в очаге горения высокая температура, много угарного га-

за. Поэтому у пострадавших наблюдаются комбинированные поражения

- ожог, кислородная недостаточность, отравление угарным газом. В

отличие от световых ожогов, ожоги напалмом обычно глубокие, с

поражением тканей вплоть до костей. Характерно возникновение

синдрома лицо-руки. При напалмовом ожоге возникает перифокальный

отек. Такие ожоги быстро нагнаиваются, сопровождаются лимфанги-

том, гнойными затеками и флегмонами, остеомиелитами и гнойными

артритами. Омертвевшие ткани отторгаются длительно, раны грану-

лируют медленно, краевая эпитализация отсутствует.

Рядом особенностей и тяжестью отличается ожоговая болезнь

при поражении напалмом. В В 30-50% возникает шок. Он возникает в

10,4% при площади поражения меньше 10% поверхности тела, при

площади от 11 до 20% - в 53,1% пострадавших, а при ожогах более

20% у 100%. Значительно отягощают течение ожогового шока ожоги

дыхательных путей от вдыхания горячего воздуха и дыма. Отличи-

тельной чертой ожогового шока при поражении напалмом является

потеря пострадавшими сознания, что нехарактерно для всех других

видов термических поражений. Вследствие выраженного ожога дыха-

тельных путей у 10-12% пострадавших наблюдается асфиксия, что

требует в 5-10% наложения трахеостомы.

23. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКА ОЖОГОВ.

На 27 съезде хирургов в 1960 г. предложена следующая 4-х

степенная классификация:

I ст. - покраснение, отечность тканей.

II ст. - поражение поверхностных слоев эпителия. Характерно

образование пузырей.

III ст. - частичное омертвение поверхностных слоев собс-

твенно кожи. В ране может быть струп или пузыри.

III-б ст. - гибель кожи на всю толщу. В ране, как правило,

- 5 -

образуется струп, очень редко могут быть пузыри.

IV ст. - гибель кожи и подлежащих тканей. В ране темный не-

подвижный струп.

I-III ст. - ожоги поверхностные;

III-б - IV ст. - ожоги глубокие.

Дать пробы для определения глубины поражения.

Площадь термического поражения можно определить:

- способом "девяток";

- правилом "ладони";

- путем заполнения схем Вилявина или Долинина.

Прогноз ожоговой травмы определяется по индексу Франка ( 1%

поверхностных ожогов - 1 ед; 1% глубоких ожогов - 3 ед; ОДИ -

15-30 ед.) или по правилу "сотни".

24.ХАРАКТЕРИСТКА ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ.

При поверхностных ожогах более 20-30%, а при глубоких более

10%, возникает ожоговая болезнь. Различают 4 периода болезни:

- ожоговый шок;

- острая ожоговая токсемия;

- септикотоксемия;

- выздоровление (реконвалесценции).

Ожоговый шок развивается не обязательно сразу в ответ на

травму. Благодаря компенсаторным силам организма его симптомы

могут проявиться через 4-6-8 часов.

В патогенезе главенствующая роль принадлежит следующим ме-

ханизмам:

- плазмопотере;

- гемолизу эритроцитов;

- всасыванию продуктов распада тканей.

Различают 3 степени тяжести ожогового шока:

- легкий - площадь глубоких ожогов до 20%;

- тяжелый - 21-40%;

- крайне тяжелый - 41% и выше.

Наиболее постоянными и показательными симптомами являются:

- нарушение выделительной функции почек;

- понижение ЦВД;

- диспептические расстройства.

.

- 6 -

Другие симптомы представлены в табл. I.

Таблица N 1

-----------------------------------------------------------------+

симптомы ¦пульс ¦ АД ¦ Дыхание ¦ Кожные покр¦ Температура ¦

степень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

шока ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

Легкая ¦ N ¦ N ¦ N ¦ бледные ¦N или субфебр¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

Тяжелая ¦100- ¦лабильное¦ 22-26/мин ¦бледные,су- ¦ ¦

¦110/м ¦ ¦ ¦хие,холодные¦N или понижен¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

Крайне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

тяжелая ¦120- ¦ резко ¦ выраженная¦ бледные, ¦ снижена ¦

¦140 уд¦ снижено ¦ одышка ¦мраморные, ¦ ¦

¦в мин.¦80-70/30 ¦ ¦холодные ¦ ¦

-----------------------------------------------------------------+

Шок может продолжаться до 2-3 суток.

_Острая ожоговая токсемия . - начало ее совпадает с первым

подъемом температуры тела свыше 37,5 50 0. Повышение температуры

происходит без ознобов, проливных потов. Симптоматическая тера-

пия эффекта не дает. Период длиться 11-14 суток.

С началом отторжения струпа наступает ожоговая септикоток-

семия. Клиника разнообразна. Может длиться несколько месяцев. В

течение этого срока наблюдается большое количество инфекционных

осложнений (нагноения, пневмония, гнойные поражения ЦНС, и др.).

Может развиться ожоговое истощение.

25.СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ.

Лечение ожогов и ожоговой болезни - патогенетическое, пос-

кольку этиологический фактор вне пределов лечебного воздействия.

Основное звено патогенеза - гибель кожного покрова. Поэтому ра-

дикальным лечением является хирургическое восстановление кожного

покрова. Все остальные методы являются подчиненными, т.к. созда-

ют условия для успешной операции. В свою очередь восстановлением

кожного покрова не заканчивается лечение, заживление ожоговой

раны лишь создает необходимые условия для выздоровления.

_Местное лечение ожогов.

Поверхностные ожоги лечат как правило консервативно. Если

нет нагноения ран, перевязки можно делать через 2-3 дня. После

туалета раны 3% р-ом перекиси водорода, накладывают повязки с

- 7 -

синтомициновой эмульсией, фурациллиновой мазью, мазью Вишневско-

го. Возможно использование и других мазей. При нагноении исполь-

зуются влажно-высыхающие повязки. В таких случаях перевязки де-

лаются 2-3 раза в сутки. Поверхностные ожоги обычно заживают че-

рез 10-15 дней. Более продолжительного лечения требует IIIа ст.

ожоги, на месте этих ожогов нередко образуются гипертрофические

или келлоидные рубцы.

Лечение глубоких ожогов представляет большую проблему. Ожо-

говая рана имеет ряд признаков, отличающих ее от других ран. Она

содержит огромное число потенциально патогенных микробов. Ткани

е на большом протяжении некротизированы, через раневую поверх-

ность теряется большое количество плазмы, белков. Рана остается

открытой в течение длительного периода и ничем не защищенной от

проникновения патогенных бактерий, содержащихся в окружающей

среде.

Положительное влияние на ход заживления ожоговой раны ока-

зывает возможно раннее удаление некротических тканей, предотвра-

щение скопления на поверхности раны гнойного отделяемого и фер-

ментов, изоляция раны от окружающей среды. Это лучше всего можно

достичь помещением больного в камеры с абактериальной средой.

Ламинарный поток стерильного воздуха создает наша отечественная

аэротерапевтическая установка АТУ.

При лечении ожоговых ран используют открытые (без повязок)

и закрытые методы. Выбор метода зависит от ряда факторов. Пока-

занием для наложения повязок являются лечение в амбулаторных ус-

ловиях, необходимость транспортировки раненых, глубокие пораже-

ния рук. Открытый способ лечения чаще применяется при ожогах ли-

ца, шеи, промежности. Применяется также при обширных ожогах как

поверхностных, так и глубоких. Открытый метод осуществляется с

помощью аэротерапевтической установки, путем помещения больных в

поток инфракрасных лучей, на кровати фирмы "Клинитрон". Палаты,

где больные лечатся открытым способом, должны быть оборудованы

установками, очищающими воздух и создающими адекватный режим

температуры и влажности. Открытый метод лечения имеет ряд недос-

татков:

- экономия перевязочных средств и медикаментов;

- перевязки не производятся, тем самым не травмируется пси-

хика больных, высвобождается персонал;

- струп быстрее переводится в сухой, тем самым укорачивают-

ся предоперационные сроки и становится возможным производство

- 8 -

ранней и химической некротомии.

_Оперативное лечение ожогов.

При образовании плотного ожогового струпа, который цирку-

лярным панцырем охватывает конечности, грудную клетку, шею, по-

ловой член показана срочная некрэктомия. Неподатливый струп пре-

пятствует расширению тканей от скопившейся в них отечной жидкос-

ти, давление под струпом увеличивается, что приводит к расс-

тройству кровообращения, особенно на конечностях. Периферические

становятся холодными, непораженная кожа бледно-цианотичной,

пульсация артерий постепенно ослабевает и может совсем исчез-

нуть. Если струп сдавливает грудную клетку - уменьшаются ампли-

туда дыхательных движений, развивается одышка. Некрэктомию про-

изводят без обезболивания. После обработки операционного поля

скальпелем рассекают струп не всю глубину до появления капель

крови. Свидетельством правильно выполненной операции является

расхождение краев разреза на 1-1,5 см. Эффективность операции

определяется по восстановлению кровообращения на конечностях и

уменьшению одышки( рассечение струпа грудной клетки).

Многие современные авторы при обширных ожогах главную зада-

чу видят в эффективном и раннем освобождении ожоговой раны от

некротизированных тканей и возможно раннем закрытии получившего-

ся дефекта трансплантантом кожи. Поэтому не должно вызывать ни у

кого сомнения, что сроки заживления ожоговых ран обусловлены не

столько площадью ожога, сколько скоростью очищения раны от нек-

ротических тканей и ее аутодермопластикой. Насильственное удале-

ние ожогового струпа - некрэктомия, они бывают:

- механические - скальпелем, ножницами, дерматомом;

- электрохирургическая;

- лазерная;

- энзимная и химическая.

Иссечение ожогового струпа при обширных ожогах является

большим хирургическим вмешательством и сопряжено с обильной кро-

вопотерей ( до 4-5 литров) и большой нагрузкой для больного. По-

этому, чтобы избежать массового кровотечения, струп удаляется

сразу не на всю глубину (тангенциально) и не весь (поэтапно).

Поэтому механическую некрэктомию и вытесняют другие, ранее пере-

численные некрэктомии, хотя для их производства требуется специ-

альное оборудование ( лазерная установка) или медикаменты, под-

час дефицитные (ферменты).

Струп желательно удалять в ранние сроки (3-7 день после

- 9 -

травмы). _Ранняя (первичная) некрэктомия . уменьшает действие хими-

ческих факторов воспаления, снижает уровень молочной кислоты,

предотвращает активацию и пролиферацию фибробластов, играющих

важную роль в формированию ожоговых рубцов. Показания: ограни-

ченные глубокие ожоги, сухой струп без признаков воспаления.

Техника: удаляются струп и подкожная клетчатка до фасции ( т.о.

ожоговую рану переводим в резаную), производится гемостаз и рана

сразу закрывается аутотрансплантатом. Преимущества ранней нек-

рэктомии очевидны:

- удаляемая некротическая ткань является входными воротами

инфекции;

- раннее иссечение и немедленная трансплантация кожи су-

щественно укорачивает продолжительность ожоговой болезни, пре-

дотвращает ее осложнения (пневмония, сепсис, пролежни, контрак-

туры), сокращает объем операций интенсивной терапии (тем самым

удешевляется лечение), ускоряет время заживления ран, сроки гос-

питализации и нетрудоспособности;

- способствует ранней активизации больного, снимает необхо-

димость ранних болезненных перевязок.

Противопоказания: тяжелые поражения органов дыхания и ос-

ложнения, возникающие в период ожогового шока; расстройства дея-

тельности ЦНС (дезориентация, судороги); нарушения функции по-

чек, печени, сердца.

Различают также _тангенциальную некрэктомию . - послойное уда-

ление некроза в пределах собственно кожи;

_секвенциальную некрэктомию . - удаление струпа до подкожной

клетчатки; _некрэктомия до фасции. . Последняя некрэктомия сопровож-

дается большой кровопотерей и может производиться даже под жгу-

том.

При _ энзимной и химической . некрэктомии кровотечение практи-

чески отсутствует, поэтому в настоящее время они находят все

большее применение. Некролитические средства вызывают усиление

местного воспалительного процесса, одновременно повышается ак-

тивность протеолитических ферментов, наступает значительное на-

бухание и быстрая демаркация ожогового струпа, который и оттор-

гается целым пластом по линии демаркации. Широкое применение

нашла _ некрэктомия 40% салициловой мазью. . Техника: мазь наклады-

вается только на сухой струп, не ранее 7-8 суток после получения

ожогов. Мазь наносят тонким слоем (2 мм) на струп площадью не

более 10% поверхности тела.Первая перевязка производится через

- 10 -

48 часов. Струп легко полностью отторгается на 3 сутки. При об-

ширных ожогах некрэктомию производят за несколько приемов.

После удаления струпа образуется обширная раневая поверх-

ность серого цвета. На образовавшуюся рану лучше накладывать би-

ологическое покрытие - гомотрансплантанты или свиную кожу, за

неимением названных покрытий - влажновысыхающие повязки.

Смену повязки производят через сутки. Отсутствие в ране

гноя является показателем для аутодермопластики. Таким образом,

химическая некрэктомия проста, не требует специального оборудо-

вание, бескровна, струп удаляется сразу на всю глубину некроза.

Салициловая мазь обладает выраженным бактериостатическим дейс-

твием. К недостаткам метода можно отнести возможную интоксика-

цию, поэтому не рекомендуется применять более 200 г препарата.

_Местная терапия . ожогов направлена на предупреждение разви-

тия инфекции (особенно ожогового сепсиса), удаление нежизнеспо-

собных тканей и создание оптимальных условий для регенерации

эпителия, а при глубоких ожогах - подготовка ран к восстановле-

нию кожного покрова. Для превращения влажного струпа в сухой ис-

пользуют влажно-высыхающие повязки с антисептиками, антибиотика-

ми. Кроме традиционных растворов фурациллина, риванола, можно

использовать 5-10% раствор мафенида или 10% мазь на основе мафе-

нида, битадин, нитрат серебра, 1% раствор сульфадиазина серебра.

Последний препарат эффективен в борьбе с многочисленной микроф-

лорой ожоговой раны, хотя обладает только бактериостатическим

действием. Сульфадиазин серебра можно применять в виде крема на

водорастворимой основе. Местно применяют только с учетом чувс-

твительности микрофлоры раны к ним. Если при биопсии ожоговой

раны число микробных тел определяется более 100 тыс в 1 г ткани,

показано введение а/б под струп. В этих случаях чаще всего вво-

дят гентамицин, тобрамицин и канамицин в максимально переносимой

дозе в непораженные ожогом ткани. Антибиотики разводят

0,25-0,45% раствором хлорида натрия, под струп можно вводить до

200-250 мл раствора.

_Закрытие ожоговой раны ..

Все лечение преследует в конечном счете одну цель - превра-

тить открытую, инфицированную ожоговую рану в чистую и закрытую.

Ожоговую раны следует закрывать как можно быстрее, с помощью по-

казанных для каждого конкретного случая средств. Наличие грану-

ляций в ране необязательно, хотя они и способствуют приживлению

- 11 -

трансплантата. Одно из основных условий для успешной операции -

чистая рана, имеющая достаточную сосудистую сеть.

При ожогах площадью до 25% поверхности тела производится

аутодермопластика _ цельными расщепленными кожными лоскутами. . При

дефиците донорских участков (площадь ожога более 25%) произво-

дится трансплантация расщепленным перфорированным (сетчатым)

лоскутом. Для этого изготовлены специальные аппараты, наносящие

разрезы на лоскуте, благодаря которым лоскут растягивается и

превращается в сетку. Лоскуты лучше приживаются при коэффициенте

увеличения 1:2, 5:3. С помощью сетчатых трансплантатов можно

значительно сократить площадь донорских зон и максимально ис-

пользовать ресурсы непораженной кожи. Марочный метод предусмат-

ривает приготовление расщепленных кожных трансплантантов в виде

небольших квадратов, прямоугольников, треугольников, которые

накладываются на рану с некоторыми промежутками. При этом коэф-

фициент увеличения не более 1:2. Основным недостатком этого ме-

тода является развитие гипертрофических рубцов.

Расщепленный кожный лоскут снимается с донорского участка с

помощью дерматомов: клеевых, дисковых, с возвратно-поступатель-

ным движением режущих поверхностей.

При отсутствии достаточного количества аутокожи ожоговые

раны могут быть закрыты временными биологическими покрытиями:

полученными от живого или недавно умершего человека (гомоаллот-

рансплантат) или животного (гетеро- и ксенотрансплантоа). К био-

логическим покрытиям относят также и пленки из специально обра-

ботанного коллагена (комбутек, альгиппор) и фибрина. В последние

годы разработаны и синтетические покрытия: антисептические по-

ливниловые пленки и суспурдем.

Биологические или временные покрытия кроме механической за-

щиты раны снижают потерю жидкости, белков и электролитов, а так-

же тепла и энергии.

26.ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

_Первая медицинская помощь.

Главная задача при оказании помощи обожженному - прекращение

действия поражающего фактора. При горении одежды ожоги обычно

глубокие и обширные. Горящую одежду необходимо быстро сбросить,

снять, сорвать. Следует обычно учитывать и нарушение психики,

которое наблюдается у пораженных. Человек в горящей одежде стре-

миться бежать, а делать этого не следует. Бегущего нужно остано-

- 12 -

вить любыми способами, вплоть до насильственных.

Если не удается сорвать горящую одежду (или тлеющую) реко-

мендуется набросить на пострадавшего шинель, накидку. Нельзя

укутывать пострадавшего, закрывать его с головой - при этом соз-

дается искусственное поражение дыхательных путей горячим дымом,

воздухом, отравление угарным газом. Допустимо облить горящую

одежду из ведра, пожарного шланга. Однако лить воду на горящий

напалм нельзя, т.к. он мгновенно превращается в пар, "взрывает-

ся", что ведет к разбрызгиванию огнесмеси, возгоранию одежды,

увеличению площади поражения. Корейцы, въетнамцы успешно гасили

напалм глинистой жижей. Допускается использование снега, специ-

альных ватно-марлевых колпаков.

Для предупреждения поражения напалмом перспективно примене-

ние коллективных и индивидуальных средств защиты: всевозможные

накидки и одежды, пропитанные специальными составами, препятс-

твующими воспламенению. Такую одежду или накидку человек должен

сбросить до того, как она загорится.

Следующая задача - предотвращение вторичного микробного

загрязнения - наложение повязки. Повязка накладывается сухая,

защитная. Горящая и тлеющая одежда должна быть снята.

Проводятся самые простые проитвошоковые мероприятия - обез-

боливание из шприц-тюбика, иммобилизация.

При применении напалма 25-30% пострадавших нуждаются в вы-

носе, 50-55% - в выводе (сопровождающих). В первую очередь из

очага эвакуируются с ожогами дыхательных путей, в шоке, с комби-

нированными поражениями.

_Доврачебная помощь

Мероприятия доврачебной помощи должны осуществляться в не-

посредственной близости от очага поражения и преследуют выполне-

ние тех задач, которые решаются при оказании первой помощи. Осо-

бое внимание уделяют пораженным с нарушением сознания, расс-

тройствами дыхания и сердечной деятельности. Проводится симпто-

матическая терапия, исправляются плохо наложенные повязки. Для

утоления жажды дают солено-щелочной раствор. Во время эвакуации

нужно предусмотреть меры защиты пострадавших от охлаждения.

_Первая врачебная помощь

При одномоментном, массовом поступлении очень важна меди-

цинская сортировка. Для грамотной сортировки большое значение

имеют правильная постановка диагноза, определении глубины и пло-

- 13 -

щади поражения.

Прежде всего выделяют нуждающихся в помощи по жизненным по-

казаниям. Эвакуация их без оказания реанимационной помощи опас-

на. К этой группе относятся пострадавшие:

- в шоке;

- с ожогами дыхательных путей, с резко выраженными призна-

ками нарушения дыхания;

- с отравлением токсическими продуктами горения;

- явлениями сосудистого коллапса в результате общего перег-

ревания.

Ко второй группе - мероприятия первой срочности - относятся

пострадавшие:

- с ожогами, зараженными ОВ, РВ, землей;

- с циркулярными ожогами грудной клетки, конечностей.

Третья группа - лица, помощь которым оказывается в сортиро-

вочно-эвакуационном отделении.

Четвертая группа - легкообожженные.

Таким образом, наиболее трудоемкая помощь оказывается пост-

радавшим первой группы. Она оказывается в перевязочной в первую

очередь. Лицам в состоянии тяжелого или крайне тяжелого шока с

выраженными гемодинамическими нарушениями (слабый пульс, блед-

ность, акроцианоз, гипотония) переливают в/в струйно до 2 л жид-

кости (лактосол, физраствор, глюкозу с инсулином, полиглюкин и

др.), проводят обезболивание, симптоматичекую терапию.

При легком шоке ограничиваются следущими мероприятиями:

вводят в/в или в/м аналгетики с антигистаминными препаратами,

спазмолитики, сердечные и дыхательные аналептики. Внутрь дают

содо-солевой раствор, горячий чай, молоко, кофе. При перегрузке

перевязочной эти мероприятия проводить в сортировочно-эвакуаци-

онном отделении.

Лицам с поражением дыхательных путей и выраженным расс-

тройством дыхания, для уменьшения отека слизистой и устранения

спазма бронхов можно проводить 120-200 мг гидрокртизона, 30-60

мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные препараты. Вагосимпа-

тическая блокада. Показанием к трахеостомии является асфиксия в

результате обтурации верхних дыхательных путей и нарушений брон-

хиальной проводимости.

Обожженным при отравлении угарным газом вводят в/в глюкозу

с аскорбиновой кислотой, для быстрейшей диссоциации карбоксиге-

моглобина производят ингаляции кислородом, в/в вводят хромосмон.

- 14 -

Лицам второй сортировочной группы (при заражении ран ОВ или

РВ, или загрязненных) - производят туалет ожоговой раны с меха-

ническим удалением или смыванием названных веществ. При цирку-

лярных ожогах грудной клетки - если имеется дыхательная недоста-

точность, обусловленная ограничением дыхательных экскурсий груд-

ной клетки - производят некротомию и вагосимпатическую блокаду.

Легкообожженные делятся на три группы:

- возвращающиеся в строй;

- остающиеся на долечивании в МПП;

- направляющиеся на следующий этап эвакуации.

_Квалифицированная медицинская помощь

Полный объем квалифицированной помощи предусматривает:

1. Комплексную терапию шока, неотложную реанимационную по-

мощь пострадавшим с ожогами дыхательных путей, отравлением про-

дуктами горения огнесмесей, общим перегреванием;

2. Медицинскую сортировку и оказание помощи легкообжженным

и обожженным средней тяжести для обеспечения скорейшей эвакуа-

ции.

3. Лечение легкообожженных в команде выздоравливающих.

Сортировочные группы по принципу нуждаемости в помощи:

1. Нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям;

2. Нуждающиеся в помощи 1-й срочности;

3. Нуждающиеся в помощи в эвакуационно-сортировочном отде-

лении;

4. Легкообожженные;

5. Агонирующие.

В отдельном медицинском батальоне проводят комплексную те-

рапию ожогового шока в полном объеме. Помощь оказывается в гос-

питальном отделении в специально выделенной палатке интенсивной

терапии.

Терапия шока включает:

1. Введение обезболивающих средств (наркотики, новокаиновые

блокады и т.д.);

2. Инфузионно-трансфузионную терапию.

Количество необходимой жидкости при выведении из шока вы-

числяется по формуле Эванса (2 мл х % пл х кг), по формуле двух

нулей и по формуле Брокувского ожогового центра.

.

- 15 -

--------------------------------------------------------------

дни коллоидные р-ры криссталлоидн. р-ры бессолевые

--------------------------------------------------------------

1 0,5 х % х кг веса 1,5 х % х кг веса + 2л глюкозы

2 0,25 х % х кг 0,75 х % х кг + 2л глюкозы

--------------------------------------------------------------

За первые 8 часов должна быть перелита половина жидкости.

Предпочтение отдается солевым раствором, имеющим щелочную

реакцию: лактосолу, трисамину, 4-5% раствору соды. Можно вводить

и растворы Рингера, 0,9% раствор хлористого натрия. Коллоидные

растворы: реополиглюкин, плиглюкин, гемодез, желатиноль. Вводят-

ся также диуретики, 0,1% раствор новокаина, до 40 тыс. ед гепа-

рина в сутки.

Эффективность инфузионно-трансфузионной терапии оценивается

по отсутствию или наличию жажды, по часовому диурезу, величине

центрального венозного давления.

3. Терапия дыхательной недостаточности;

4. Коррекция обмена веществ (гормоны, витамины, хлористый

кальций);

5. Симптоматическую терапию.

Главным критерием выведения пострадавших из шока являются

нормализация диуреза, нормализация ЦВД и артериального давления,

повышение температуры тела и прекращение рвоты.

При поражении органов дыхания для снятия бронхоспазма вво-

дят бронхолитические средства (2 мл 2% раствора папаверина 2-4

раза в сутки), для стабилизации легочного кровообращения - эу-

филлин, для подавления секреции желез трахеобронхиального дерева

100-125 мг гидрокортизона. Проводится оксигенотерапия, ингаляции

протеолитических ферментов и антибиотиков, двусторонняя вагосим-

патическая блокада. При неэффективности консервативной терапии

показана трахеостомия.

Неотложная реанимационная помощь при отравлении СО и ожогах

включает оксигенотерапию, введение хромосмона, сердечных и дыха-

тельных аналептиков, витаминотерапию (вит. групп В,С), введение

0,5% раствора новокаина 50,0 мл, хлористого кальция.

Психомоторное возбуждение у пострадавших с тяжелыми ожогами

снимают оксибутиратом натрия (20% раствор 20,0 мл в/в или введе-

нием дроперидола).

Туалет обожженной поверхности на этапе квалифицированной

- 16 -

помощи не проводят, за исключением случаев загрязнения ожоговых

ран или заражения их РВ, ОВ (2 сортировочная группа). При цирку-

лярных ожогах конечностей, грудной клетки делают некротомию.

Обожженным, не нуждающимся в квалифицированной помощи по

неотложным показаниям и подлежащим эвакуации в госпитальную базу

(3 сортировочная группа), в приемно-эвакуационном отделении вво-

дят аналгетики , антибиотики, симптоматические средства, контро-

лируют состояние повязок, кормят, поют, согревают. Только при

сильно загрязненных сбившихся повязках или явно недостаточных -

обожженные направляются в перевязочную. При перевязках широко

применяются перевязочные средства из комплекта Б-4.

На месте лечат только лиц с ожогами I-II ст., ограниченными

по площади, способными к самопередвижению и самообслуживанию.

К группе легкообожженных относятся пострадавшие с ограни-

ченными поверхностными ожогами (I ст - до 50%, II ст - до

10-15%, IIIа ст - 5-10% и глубокими до 1%), сохранивших способ-

ность к передвижению и самообслуживанию со сроками лечения не

более 60 суток.

_Эвакотранспортная сортировка

- в ВПХГ "ожоги" (ТГБ) - направляются лица с глубокими ожо-

гами площадью не более 10%, ожогами III а ст до 30%, II ст - до

50%, с ожогами глаз, дыхательных путей;

- в ВПХГ "общехирургический" с глубокими ожогами более 10%

поверхности тела, с ожогами IIIа ст. не более 30%;

- в ВПМГ - комбинированные поражения (ожог+лучевая бо-

лезнь);

- в ВПГЛР - легкообожженных.

Во всех лечебных учреждениях, куда поступают обожженные,

проводят смену повязки и первичный туалет ожогов.

Техника туалета: после обезболивания - туалет кожи вокруг

раны, затем с ожоговой раны удаляют частицы видимого загрязне-

ния, отслоенный эпидермис, вскрывают и опорожняют крупные пузы-

ри. Наиболее загрязненные участки очищают марлевыми шариками,

смоченными в 3% растворе перекиси водорода и обмывают растворами

фурациллина или новокаина. Рану осушают и закрывают повязкой.

2Заключение.

В условиях современных боевых действий при массовом поступ-

лении на ЭМЭ обожженных только четкая организация и строгое вы-

полнение установленного объема медпомощи, соблюдение принципа

- 17 -

преемственности и последовательности в лечении обеспечат наилуч-

шие результаты заживления ожогов и скорейшее восстановление бо-

еспособности.