ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ

ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ

Современные обследования по поводу беспло­дия редко обходятся без прямого осмотра ма­точных труб и яичников. Лапароскопия как метод выбора заменяет кульдоскопию, посколь­ку предоставляет хирургу больший обзор, луч­шие условия для манипуляций на внутренних органах и возможность выполнить электрокоа­гуляцию очагов эндометриоза (см. стр. 274—275).

МЕТОДИКА:

1 Как и при проведении диагностической ла­пароскопии, до начала основной операции следует зафиксировать шейку матки щип­цами и ввести канюлю в цервикальный канал. Пациентку следует расположить таким образом, чтобы ее ягодицы на 10 см выступали за край стола. Это важно для хирурга, если он хочет иметь хороший обзор при введении индигокар-мина в полость матки и маточные трубы.

2 Лапароскопию выполняют по стандарт­ной методике. Как правило, для хороше­го обзора всего малого таза достаточно од­ного разреза брюшной стенки. Маточные тру­бы захватывают гладкими 3-миллиметровыми щипцами и смещают в то положение, в кото­ром они лучше всего видны.

Целью этой операции является введение кра­сителя в полость матки и маточные трубы и в наблюдение за их проходимостью.

Физиологические последствия. Никаких.

Предупреждение. Необходимо плотное со­прикосновение между шеечной канюлей и шей­кой матки, чтобы не происходило вытекания красителя наружу во влагалище.

3 Через цервикальную канюлю в полость матки вводят 10 мл раствора индигокар-мина. Затем наблюдают распространение красителя по трубам наружу в брюшную по­лость или становится видно место обструкции. Специально удалять краситель из брюшной по­лости не нужно. Инструменты удаляют, и раз­рез кожи ушивают как обычно.

268

269

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ НЕНАРУШЕННОЙ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Данная операция стала частым и эффектив­ным способом лечения патологического со­стояния, которое раньше требовало лапаро-томии и длительной госпитализации. Пациен­тки обычно обращаются с жалобами на аме­норею, боли в низу живота и кровянистые выделения из влагалища.

В такой ситуации лапароскопия может быть как дополнительным средством диагностики, так и средством хирургического лечения.

Физиологические последствия. Обычно яй­цеклетка встречается со сперматозоидами в средней части маточной трубы, где и происхо­дит оплодотворение. По ряду причин вновь воз­никший эмбрион не может переместиться вниз по трубе в полость матки. Чаще всего это свя­зано с последствиями перенесенных ранее вос­палений и формированием наружных спаек, которые нарушают проходимость маточных

МЕТОДИКА:

А Лапароскопию выполняют по стандартной методике. Видны яичник и маточная тру-I ба с эктопической беременностью внутри нее.

2 Маточную трубу вскрывают продольным разрезом.

3 Ткани трофобласта удаляют по частям с помощью специальных щипцов.

труб. Удаление из трубы тканей трофобласта немедленно снижает в крови уровень челове­ческого хорионического гонадотропина.

Предупреждение. Лапароскопическая опе­рация может оказаться невозможной при на­рушенной эктопической беременности боль­шого срока, обычно связанной со значитель­ным кровотечением. В таких случаях лапарос­копия является пустой тратой времени, так как адекватным методом лечения является ла-паротомия.

В некоторых случаях оказывается, что, не­смотря на произведенную лапароскопическую операцию, уровень сывороточного хорионичес­кого гонадотропина не снижается. Это может означать неполное удаление тканей трофобла­ста во время операции. Если состояние паци­ентки при этом стабильное, показано лечение метотрексатом.

4 На марлевой салфетке лежат удаленные ткани трофобласта.

5 С гемостатической целью выполняют электрокоагуляцию мелких сосудов.

6 Разрез не ушивают.

270

271

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ ЯИЧНИКОВ

Необходимость в биопсии яичников возника­ет редко. Современные цитогенетические и эндокринологические исследования обычно позволяют судить о наличии яйцеклеток в яич­никах. Но в отдельных случаях биопсия все же нужна.

Смысл операции состоит в получении из яичника путем лапароскопии достаточного ко­личества биопсийного материала.

Физиологические последствия. В некоторых случаях после удаления части яичника гипота-

МЕТОДИКА:

1 Данную операцию выполняют через два разреза. Рекомендуем использовать опера­ционный лапароскоп с трехмиллиметровы­ми специальными щипцами для захвата соб­ственной связки яичника и удержания яичника в стабильном положении.

2 Через второй разрез вводят биопсийные 6-миллиметровые щипцы и захватывают ими большой участок капсулы яичника и его стромы. Может возникнуть значительное кро­вотечение, поэтому необходимо произвести электрокоагуляцию. Если кровотечение затруд­няет обзор, следует в третий раз пунктировать брюшную стенку иглой для аспирации диамет­ром 2 мм. К игле подсоединяют 50-миллилит-ровый шприц с физиологическим раствором, и производят орошение места биопсии с после­дующей аспирацией.

ламо-гипофизарно-яичниковые взаимоотноше­ния претерпевают изменения, подобные по­следствиям резекции яичников при их склеро-поликистозе.

Предупреждение. Основное возможное ос­ложнение, связанное с данной манипуляцией, — это кровотечение из места взятия биопсии. По­этому следует выполнять тщательную электро­коагуляцию ложа биопсии, а затем наблюдать за этим местом 3—4 минуты, чтобы убедиться в надежности гемостаза.

3 Через второй разрез в биопсийную рану вводят большие электрокоагулирующие щипцы для биопсии, их бранши открыва­ют. Подают ток, и яичник тщательно коагули­руют изнутри. При этом кровотечение обычно прекращается. Область биопсии орошают фи­зиологическим раствором. Производят точеч­ную коагуляцию отдельных кровоточащих уча­стков сомкнутыми браншами. Всю зону биоп­сии и последующей коагуляции осматривают в течение 3—4 минут для контроля над надежно­стью гемостаза. Затем инструменты удаляют из брюшной полости.

272

273

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ ОЧАГОВ ЭНДОМЕТРИОЗА

Цель этой манипуляции заключается в разруше­нии обнаруженных при лапароскопии очагов им­плантированной эндометриоидной ткани.

Физиологические последствия. Разрушение имеющихся очагов эндометриоза никак не вли­яет на способность мезотелия брюшины обра­зовывать новые очаги. Удаляя существующие очаги, хирург действует сугубо симптоматичес-

МЕТОДИКА:

1 При взгляде через лапароскоп видны оча­ги эндометриоза на дне матки, вблизи угла, где к матке подходят круглая связка и фал­лопиева труба.

2 Через операционный лапароскоп вводят трехмиллиметровые щипцы, которыми захватывают эндометриоидный очаг и тща­тельно его электрокоагулируют. До включения тока надо убедиться в надежности изоляции.

ки, надеясь устранить некоторые проявления болезни (в особенности, бесплодие). Чаще все­го в дальнейшем требуются повторные хирур­гические вмешательства.

Предупреждение. Данную манипуляцию не­обходимо выполнять с особой осторожностью, чтобы не повредить важные соседние органы, такие как кишечник и мочевой пузырь.

3 Коагулированный участок осматривают для оценки гемостаза.

274

275

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК

Лапароскоп может применяться для рассече­ния внутрибрюшных спаек. Операция заклю­чается в пережигании спаек или рассечении их ножницами по коагулированным участкам.

Смысл операции — устранить спайки, исполь­зуя преимущества лапароскопического метода.

Физиологические последствия. Маточные тру­бы, тонкая и толстая кишка освобождаются от спаек и получают возможность нормально функционировать.

МЕТОДИКА:

1 Лучше всего спайки рассекаются путем электрокоагуляции.

2 После коагуляции тканей спайку пересе­кают ножницами.

Предупреждение. Чтобы предотвратить по­вреждение соседних органов, требуется точное хирургическое заключение о необходимости именно лапароскопического устранения спаек. Определенные виды спаек лучше поддаются данной операции, чем другие. В целом хорошо рассекаются тонкие, струнообразные, плоские спайки. Не следует рассекать этим способом толстые, плотные спайки, в которых могут про­ходить кровеносные сосуды.

3 Широкие плоские спайки можно рассе­кать постепенно. Сначала выполняют электрокоагуляцию, затем расскают этот участок ножницами и вновь повторяют коагу­ляцию-рассечение.

276

277

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Лапароскопические операции, особенно стери­лизация, иногда осложняются вторичными кро­вотечениями. Очень часто кровотечения уда­ется остановить при повторной лапароскопии путем электрокоагуляции и/или наложением бандажа (лигатуры).

Цель операции — остановка кровотечения.

Физиологические последствия. Прекращает­ся кровотечение.

МЕТОДИКА:

1 В большинстве случаев, используя элект­рокоагуляцию или наложение лигатур, хи- рург способен остановить кровотечение, не прибегая к лапаротомии. Кровоточащие участ­ки находят через лапароскоп.

2 Специальными щипцами, входящими в со­став инструмента для наложения лигатур, захватывают кровоточащий участок, и на его сосудистую ножку накладывают бандаж. Можно накладывать два и более бандажей.

Предупреждение. Если кровоточащий учас­ток находится рядом с жизненно важным орга­ном, то для остановки кровотечения лучше использовать наложение лигатуры. Но на фал­лопиевых трубах лучше использовать электро­коагуляцию.

Извлекать инструменты следует только при условии полной уверенности в надежности ге­мостаза.

ЗЕсли хирург решает с целью гемостаза ис­пользовать электрокоагуляцию, то для этой цели лучше подходят 3-миллимет­ровые щипцы, которые накладывают на крово­точащие культи маточных труб. После наложения бандажа или выполнения электрокоагуляции следует промыть обработан­ный участок небольшим количеством физио­логического раствора и затем наблюдать в те­чение нескольких минут.

278

279

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ И ИССЕЧЕНИЯ УЧАСТКА

МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Электрокоагуляция и иссечение каких-либо структур в брюшной полости путем лапароско­пии облегчаются в том случае, когда хирургу уда­ется добиться достаточного отведения кишечни­ка от малого таза и эффективного удаления дыма из брюшной полости. Необходима также уверен­ность в отсутствии контакта между электрокоа-гулирующим инструментом и самим лапароско­пом. Эти условия являются обязательными при всех видах внутрибрюшных манипуляций, связан­ных с использованием электричества.

Смысл операции состоит в выполнении сте­рилизации женщины путем электрокоагуляции маточных труб лапароскопическим методом.

Физиологические последствия. Устраняется возможность миграции и встречи сперматозои-

МЕТОДИКА:

1 Стерилизация методом электрокоагуляции может быть осуществлена либо только ко- агуляцией обширного участка трубы, либо коагуляцией и последующим рассечением тру­бы. Практика показывает большую надежность второго способа. Но этот же способ связан с большей опасностью кровотечения из мезосаль-пинкса, если перед рассечением не была вы­полнена адекватная электрокоагуляция. Матку значительно отклоняют вперед и в сторону, слегка натягивая маточную трубу. Трубу захва­тывают в истмическом отделе приблизительно в 3 см от угла матки.

2 Трубу приподнимают и располагают так, чтобы избежать контакта с мочевым пу­зырем или кишкой.

3 Проверяют надежность изоляции элект-рокоагулирующего инструмента от всех металлических частей других инструмен­тов. Подают ток и начинают тщательную коа­гуляцию трубы, которая должна длиться не ме­нее 5 секунд. Часто труба вздувается и издает хлопающий звук — это признак того, что жид-

280

дов — с одной стороны маточной трубы и яй­цеклетки — с другой стороны.

Предупреждение. Хирургу следует ознако­миться с предупреждениями, указанными на стр. 272.

Дополнительный риск составляет возмож­ный случайный ожог кишечника. Даже при­нятие всех необходимых мер предосторожно­сти не всегда способно предотвратить терми­ческое повреждение кишечника. Каждый раз следует убеждаться в отсутствии контакта между токопроводящим инструментом и ме­таллическими частями лапароскопа. Подле­жащие электрокоагуляции структуры должны быть максимально отдалены от мочевого пу­зыря и кишечника.

кость в просвете трубы и внутри клеток достиг­ла точки кипения. Область ожога обычно рас­пространяется от места коагуляции на 3—4 см вдоль трубы и на 2 см вниз по мезосальпинксу. Большее распространение невозможно, так как коагулированные ткани обладают большим со­противлением электрическому току, чем здо­ровые. Когда труба из вздувшегося состояния переходит в спавшееся, это означает, что коа­гуляция завершена.

4 Теперь коагулированный участок отрыва­ют от мезосальпинкса и соседних участков трубы. Это действие облегчается, если дви­жение производить в перпендикулярном к трубе направлении. Коагулированные ткани обладают малой сопротивляемостью и легко рвутся.

5 Постоянно надо следить за изолирован­ностью электропроводящих частей от дру­гих металлических деталей. Нарушение изоляции ведет к передаче электротермальной энергии на сам лапароскоп и вызывает ожог ки­шечника в вышележащих отделах брюшной полости.



281

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ БАНДАЖА

Просвет маточной трубы может быть надежно закрыт путем наложения бандажа на ее коле­но. При этом развивается ишемический некроз изолированного участка, и труба становится не­проходимой. Контрацептивная эффективность метода та же, что и при использовании элект­рокоагуляции, но зато нет опасности ожогов.

Суть операции состоит в наложении банда­жа, закрывающего просвет фаллопиевой трубы, с целью стерилизации женщины.

МЕТОДИКА:

1 помощью инструментов матку со сто­роны влагалища отводят таким образом, чтобы сделать трубу видимой. Маточную трубу захватывают специальными щипцами ин­струмента для наложения бандажа. Сам бан­даж уже готов для наложения.

2 Маточную трубу втягивают в жерло аппа­рата, а бандаж при этом сдвигают на фор­мируемое колено трубы.

3 Колено трубы освобождено от зажима.

4 Если данную операцию выполняют через два разреза, то второй инструмент, в дан­ном случае аппарат для наложения бан­дажа, вводят по методике, описанной на стр. 265, пункт 18.